Helsefagarbeider

Derfor blir et krampeanfall hos en gammel pasient ofte oversett: det ser ikke ut som et anfall. Pasienten faller ikke om og rister. Hun blir bare fjern, smatter, plukker på genseren og svarer ikke når du snakker til henne. Etter et halvt minutt er hun tilbake, trøtt og litt irritert, og du skriver «forvirret episode» i rapporten. Det er en av de vanligste feilene som gjøres på en avdeling, og det er ikke rart: anfall hos eldre ser annerledes ut enn på film.

Her får du det du trenger for å svare på en oppgave om epilepsi og anfall: hva epilepsi er, hvorfor den dukker opp sent i livet, hvordan anfallene ser ut hos eldre, førstehjelpen steg for steg, når du skal ringe 113, hva du må dokumentere etterpå, hvilke tilstander du må skille fra, hva du må passe på med legemidlene, et tiltaksplan-eksempel og et journalnotat du kan bruke som mal.

Hva epilepsi egentlig er

Epilepsi er en samlebetegnelse for tilstander som gir tilbakevendende anfall, fordi en gruppe hjerneceller aktiveres unormalt samtidig, ifølge NHI. Ett enkelt anfall er ikke epilepsi. Anfallet kan gi svært ulike utslag: kramper i hele kroppen, ukontrollerte bevegelser, plutselige fall, men også fjernhet, nedsatt oppmerksomhet, taleproblemer eller synsforstyrrelser.

Poenget for deg som jobber i praksis er dette: et anfall er ikke en sykdom i seg selv, men et symptom på noe som skjer i hjernen. Hos en 84-åring er det ofte noe nytt, og det er nettopp derfor anfallet skal beskrives nøyaktig og rapporteres videre.

Hvorfor epilepsi dukker opp sent i livet

Forekomsten av epilepsi er høyest blant de eldste. Det skyldes ikke at arveanlegg slår til sent, men at hjernen har fått arr gjennom et langt liv. NHI deler årsakene inn i strukturelle, arvelige, infeksjonsbetingede, stoffskiftebetingede og immunologiske årsaker, i tillegg til de tilfellene der man ikke finner noen årsak i det hele tatt.

Hos eldre er de strukturelle årsakene de viktigste:

Hjerneslag - den vanligste enkeltårsaken til nye anfall hos voksne
Demens - sykdommer som gradvis bryter ned hjernevev
Svulst i hjernen - også godartede svulster kan gi anfall
Hodeskade - etter fall, noen ganger måneder eller år senere
Infeksjon i hjernen - hjernehinnebetennelse og hjernebetennelse

I tillegg finnes det tilstander som gir anfall uten at det er epilepsi: lavt blodsukker, lavt natrium, alkoholabstinens, høyt stoffskifte og akutt sykdom med feber. Det er en viktig forskjell, fordi disse skal behandles helt annerledes enn epilepsi. Det er også grunnen til at et første anfall alltid skal vurderes av lege, selv når pasienten er raskt tilbake til seg selv.

Slik ser anfallene ut hos eldre

Fokale anfall er den vanligste formen for epilepsi hos voksne, ifølge NHI. Ved fokale anfall starter forstyrrelsen i ett avgrenset område av hjernen, og symptomene passer med det området styrer. I praksis kan du se:

Fjernhet og manglende kontakt - pasienten ser på deg, men er ikke der
Automatismer - smatting, tygging, plukking på klær eller teppe, klatring med hendene
Ensidige rykninger - en hånd, en arm eller en ansiktshalvdel som rykker
Snakkeproblemer - pasienten stopper midt i en setning, eller sier ord som ikke gir mening
Synsforstyrrelser, uvanlig lukt eller smak - vanskelig å fange hos en som ikke kan forklare seg

Et generalisert tonisk-klonisk anfall, det folk kaller krampeanfall, er lettere å kjenne igjen. Pasienten blir stiv i kroppen, mister bevisstheten og får rykninger i armer og bein, vanligvis i ett til to minutter. Det kan komme urinavgang, og pasienten kan bite seg i tungen. Selve anfallet er sjelden farlig, men det ser dramatisk ut - og det er lett å miste hodet når det skjer.

Hos eldre er det ofte kombinasjonen som er farlig: et fokalt anfall som utvikler seg til et generalisert anfall, og et fall i samme slengen. Derfor er sikring av omgivelsene like viktig som selve anfallet. Har pasienten hatt fall i tillegg, må begge deler dokumenteres.

Førstehjelp under anfallet - steg for steg

Rekkefølgen er ikke tilfeldig. Den følger rådene fra NHI, og den er den samme uansett om pasienten er 40 eller 94:

Ta tiden. Noter når anfallet starter. Varigheten er det viktigste enkeltmålet du kan gi legen.
Ikke hold pasienten fast. Du kan ikke stoppe anfallet, og du kan skade både pasienten og deg selv.
Sikre omgivelsene. Flytt eller dekk til skarpe kanter og harde gjenstander, og legg noe mykt under hodet.
Legg ingenting i munnen. Ikke skje, ikke finger, ikke tøy. Pasienten kan bite seg i tungen, men det er langt mindre farlig enn det du putter inn.
Sørg for fri luftvei. Løsne klær rundt halsen. Ved oppkast eller sekret legges pasienten i sideleie når rykningene er over.
Bli hos pasienten. Observer pust, farge og bevissthet til anfallet er over. Ikke gå fra for å hente ting du ikke trenger.

Når rykningene stopper, legger du pasienten i stabilt sideleie, sjekker at luftveiene er frie, og blir hos henne til hun er våken. Mange er svært trøtte, forvirrede og har hodepine eller muskelsmerter etterpå. Det er forventet og skal beskrives, ikke tolkes. Hun kan også ha tisset på seg og trenge tørre klær - det er et tegn på at anfallet var generalisert, ikke et tegn på at tilstanden er mer alvorlig enn den er.

Når du skal ringe 113

De fleste anfall går over av seg selv i løpet av et par minutter. Ring nødnummeret med en gang når:

anfallet varer mer enn fem minutter
pasienten får flere anfall etter hverandre uten å våkne mellom
anfallet skjer i vann, eller pasienten har fått en skade
pasienten har pustevansker eller ikke får normal farge
pasienten ikke våkner etter anfallet
det er det første anfallet noensinne - da skal lege vurdere, og ved tvil ringer du
du er usikker på hva du ser

Det siste punktet er undervurdert. Du trenger ikke stille diagnose for å tilkalle hjelp. Er du usikker, ringer du - en unødvendig telefon koster lite, mens et anfall som varer i tjue minutter kan gi varig hjerneskade.

Status epilepticus er navnet på anfall som ikke stopper, eller anfall som kommer i serie uten at pasienten våkner mellom. Det er en akutt, livstruende tilstand. Akuttmedisin, for eksempel bukkalt midazolam, gis bare etter skriftlig plan, opplæring og delegering, og du må følge med på respirasjonen etterpå. Mer om akutte situasjoner og varsling finner du i artikkelen om observasjon, 113 og førstehjelp.

Etter anfallet - det du må dokumentere

Den postiktale fasen er perioden etter anfallet. Den varer fra noen minutter til flere timer, og det er her du gjør den største faglige jobben. Typisk ser du trøtthet, forvirring, hodepine, muskelsmerter, kvalme og av og til forbigående svakhet i en arm eller et bein.

Dette skal være med i rapporten:

klokkeslett for start og slutt, og samlet varighet
hva pasienten gjorde før anfallet - sov hun, spiste hun, hadde hun feber, hadde hun fått medisinen sin
hva du så: bevissthet, rykninger, hvilken side, øyne, farge, pust, urinavgang, biting
bevissthetsnivå etter anfallet, og hvor lang tid hun brukte på å våkne
vitale målinger: puls, respirasjon, oksygenmetning, blodtrykk, temperatur og NEWS der du har det
blodsukker der du har opplæring og utstyr, og der lavt blodsukker er mulig
tiltak du gjorde, og hvem du varslet

Journalnotatet skal gjengi observasjoner, ikke tolkninger. «Mulig anfall» er en tolkning. «Rykninger i høyre arm og ansiktshalvdel i cirka 40 sekunder, bevisstløs, urinavgang, sovnet etterpå, våknet etter 12 minutter» er en observasjon legen kan bruke. Målinger som puls og respirasjon bør vurderes samlet, ikke hver for seg - se artikkelen om vitale tegn hos eldre.

Var det virkelig epilepsi? Dette må du skille fra

Ikke alt som ligner et anfall er et anfall. Dette er de vanligste forvekslingene, og de har hver sin behandling:

Synkope - besvimelse på grunn av blodtrykksfall eller hjerterytmeforstyrrelse. Pasienten blir blek og kald, svetter, faller sammen, og våkner raskt og orientert. Etter et epileptisk anfall er hun forvirret i minutter til timer. Det er den viktigste forskjellen.
Lavt blodsukker - kan gi rykninger, svette, skjelving og forvirring. Mål blodsukker der du kan, og varsle med en gang.
Delirium - akutt forvirring på grunn av infeksjon, smerte, væskemangel eller legemidler. Det svinger over timer, i motsetning til et anfall som kommer og går i løpet av sekunder. Les mer i artikkelen om hvordan du skiller delirium fra demens.
TIA og hjerneslag - plutselig svakhet eller talevansker, men uten rykninger og uten den typiske postiktale trøttheten.
Psykogene anfall - reelle anfall, men ikke epileptiske. Bare lege kan skille dem sikkert, og det er ikke din oppgave å mene noe om årsaken.

Hos en pasient med demens er forvekslingen ekstra vanlig, fordi begge tilstander gir endret kontakt og rar atferd. Artikkelen om demens i praksis går gjennom hvordan du møter uro og vandring uten å mistenke anfall bak alt.

Legemidler - derfor er rutinene så strenge

De fleste eldre med epilepsi står på antiepileptika. Medisinene virker bare så lenge de tas hver dag, til riktig tid. Glemt dose er en av de vanligste utløserne for anfall, sammen med søvnmangel, feber og infeksjon, alkohol og abstinens, og dehydrering.

Depottabletter skal ikke knuses uten at det står i preparatomtalen eller i den lokale rutinen. Knusing gir hele dosen på en gang og mer bivirkninger.
Bivirkninger du ser: svimmelhet, tretthet, dobbeltsyn og ustøhet. Det øker fallfaren, særlig om natten og etter en doseendring.
Rapporter endringer. Økt anfallsfrekvens, nye anfallstyper eller nye bivirkninger skal til lege - ikke bare noteres i rapporten.
Nye legemidler kan senke anfallsterskelen. Derfor skal legen vite alt pasienten bruker, og du skal si fra når noe nytt settes i gang.

Grunnreglene for utdeling, kontroll og dokumentasjon finner du i artikkelen om legemiddelhåndtering og de fem r-ene.

Sikkerhet i hverdagen

Forebygging handler om å gjøre konsekvensene av et anfall så små som mulig. Det er dette arbeidet som skiller en god avdeling fra en som bare rydder opp etterpå:

fjern skarpe kanter og løse tepper der pasienten går mye
dusj framfor badekar, og ikke låst dør
god nattbelysning og nattlys på badet
unngå alenegang ute i perioder med opptrapping eller endring av medisiner
varm mat og drikke med lokk når pasienten spiser alene
skriv anfallene i en anfallsdagbok: dato, klokkeslett, varighet, hva som skjedde, og hva som var annerledes i timene før

Anfallsdagboka er gull verdt for legen, og den er det beste grunnlaget du har når du skal skrive tiltaksplan. Har pasienten hatt fall i tillegg, er artikkelen om fallforebygging hos eldre neste steg.

Tiltaksplan-eksempel

Astrid (84) bor på sykehjem. Hun hadde hjerneslag for tre år siden, og for fem uker siden fikk hun sitt første krampeanfall. Hun står på antiepileptika morgen og kveld, er lett dement og går med rullator. Begge anfallene hun har hatt, kom på dagtid etter en dårlig natt. Slik kan tiltaksplanen se ut:

Behov: trygghet ved anfall, færre fall, og at personalet reagerer likt hver gang
Ressurser: hun går selv med rullator, hun spiser selv, hun sier selv fra når hun kjenner «rarhet» i kroppen, og datteren kommer fast på søndager
Mål: at hun ikke skader seg ved anfall, at anfallene blir dokumentert likt hver gang, og at hun sover bedre om natten
Tiltak: anfallsdagbok i eget skjema, mykt underlag og ryddet gulvflate på stua, kveldsmedisin til fast tid, rolig kveld med dempet lys, tilsyn ved dusj, og varslingsplan som henger på vaktrommet
Begrunnelse: søvnmangel og glemt kveldsdose er de to utløserne hun har hatt, og begge er mulig å påvirke uten legemiddelendring
Evaluering: gjennomgang med sykepleier hver fredag, og ny vurdering hos lege etter fire uker eller ved nytt anfall

Legg merke til at tiltakene er konkrete nok til at en vikar kan utføre dem, og at begrunnelsen svarer på hvorfor - ikke bare hva. Det er dette sensor leter etter på fagprøven.

Journalnotat - mal du kan bruke

Kl. 14.20: Pasienten satt i stolen etter lunsj. Plutselig fjern, sluttet å svare, smattet og plukket på genseren i ca. 40 sekunder. Deretter stiv i høyre arm og rykninger i høyre arm og ansiktshalvdel i ca. 30 sekunder, bevisstløs. La henne forsiktig ned på gulvet, hodet på pute, fjernet stolben fra området, tok tiden. Ingen gjenstander i munnen. Rykningene stoppet kl. 14.22. Stabilt sideleie, luftveier frie, respirasjon 16, puls 88, oksygenmetning 94 prosent. Sovnet, våknet kl. 14.34, da orientert for sted og person, uklar for tid. Klaget over hodepine, fikk tørre klær. Varslet sykepleier kl. 14.23, lege kl. 14.35. Tiltak videre: anfallsdagbok føres, tilsyn hvert 15. minutt til kl. 16, NEWS etter rutine.

Legg merke til at notatet ikke inneholder en eneste tolkning, men alt legen trenger for å vurdere om dette var et fokalt anfall med sekundær generalisering, om medisinen skal justeres, og om det skal gjøres videre utredning.

Vanlige spørsmål

Kan jeg som helsefagarbeider gi akuttmedisin ved anfall? Bare når du har opplæring, skriftlig plan og delegering for det. Du skal aldri gi medisin du ikke er delegert for, heller ikke i en akuttsituasjon - da ringer du 113 og følger førstehjelpsrutinen.

Skal jeg legge noe mellom tennene på pasienten? Nei. Det er den vanligste feilen som gjøres. Du kan skade tenner, munn og kjeve, og du kan bli bitt. Legg ingenting i munnen, og løsne heller klær rundt halsen.

Pasienten tisset på seg under anfallet - er det farlig? Nei. Urinavgang er vanlig ved generaliserte anfall og sier noe om hvilken type anfall det var. Skift tøy, hold pasienten tørr og varm, og skriv det i notatet.

Hvordan vet jeg at anfallet er over? Når rykningene stopper, kroppen slapper av og pusten blir regelmessig. Da legges pasienten i sideleie og observeres til hun er våken. Blir hun ikke våken, eller får et nytt anfall, regnes det som akutt og du ringer 113.

Kan anfall utløses av noe vi gjør på avdelingen? Ja, indirekte. Søvnmangel, feber, dehydrering, glemt medisin og alkoholabstinens er kjente utløsere. Flimrende lys er mest vanlig hos yngre. Derfor er faste rutiner, god væske og god nattesøvn faktisk anfallsforebygging i praksis.