Helsefagarbeider

Kveldsvakt på sykehjemmet. Du skal dele ut legemidler sammen med sykepleieren, og en pårørende stopper deg: «Hvorfor får mamma denne medisinen? Jeg har hørt at den kan gi svimmelhet - er det farlig?» Hva har du egentlig ansvar for, og hva skal du svare? Her får du de fem r-ene, ansvarsfordelingen, reglene i forskriften og en sjekkliste du kan bruke både på eksamen og på fagprøven.

Legemiddelhåndtering er et av kompetansemålene i læreplanen for vg3 helsearbeiderfaget, og i praksis det området der feil får størst konsekvenser. Samtidig er det temaet mange hopper over i eksamensforberedelsene, fordi de tror det bare handler om å kunne navnet på medisiner. Det gjør det ikke. Det handler om system, ansvar og grensesetting.

Hvor kommer legemiddelhåndtering inn på eksamen?

I de skriftlige eksamenene i helsearbeiderfaget de siste årene er legemidler sjelden selve hovedoppgaven. De dukker opp som en del av situasjonsbeskrivelsen: en medisinliste, en pasient med diabetes type 2 som bruker blodsukkersenkende legemidler, eller en pasient med hjertesvikt som bruker vanndrivende medisin. Da forventes det at du kjenner reglene for håndteringen og kan begrunne hvordan du følger dem opp i praksis.

På fagprøven er bildet et annet. Der er forsvarlig legemiddelhåndtering en del av det prøvenemnda vurderer gjennom hele gjennomføringen: Følger du rutinene? Kontrollerer du det du skal kontrollere? Dokumenterer du det du gjør? Sier du fra når noe er uklart? De samme handlingene er poenggivende på den skriftlige eksamenen.

Det betyr at du ikke trenger å pugge medikamentlister for å lykkes. Du trenger å kunne forklare systemet du arbeider etter - og hvorfor det ser ut som det gjør.

De fem r-ene - sjekklisten som gjelder all utdeling

Ifølge forskrift om legemiddelhåndtering skal helsepersonell sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte. I undervisningen kalles dette de fem r-ene, og de er den samme sjekklisten enten du deler ut én tablett eller tjue:

Riktig pasient. Kontroller identitet før utdeling - også når du kjenner pasienten godt. Navn og fødselsdato, mot ordinasjonen.
Riktig legemiddel. Sjekk navn, virkestoff og styrke. Mange legemidler har like navn med ulik styrke.
Riktig dose. Dobbeltkontroller antall tabletter, milliliter eller enheter - særlig ved deling av tabletter.
Riktig tid. Skal legemidlet gis til fastsatt tid, eller etter behov? Noen legemidler virker bare riktig i forhold til måltider.
Riktig måte. Skal det svelges, løses i væske, legges under tungen eller gis som injeksjon?

NDLA understreker ett punkt som mange glemmer: Et legemiddel er først utdelt når du ser at pasienten har inntatt det. Å sette dosetten på nattbordet og gå videre er ikke utdeling. Du skal være til stede, observere at legemidlet blir tatt, og hjelpe til hvis pasienten har problemer med å svelge.

Det samme gjelder istandgjøring: Et istandgjort legemiddel skal være merket med pasientens identitet, legemidlets navn og virkestoff, styrke og dose, slik at det ikke kan forveksles med noe annet.

Hvem har ansvar for hva?

Ansvarsfordelingen er et klassisk eksamensspørsmål, og den er verdt å kunne presist. Den kan deles i tre nivåer:

Legen har det overordnede ansvaret for behandlingen med legemidler. Legen ordinerer - bestemmer hvilket legemiddel pasienten skal ha, i hvilken dose og hvor lenge.
Virksomhetslederen har ansvar for at legemiddelhåndteringen i virksomheten utføres forsvarlig og etter lover og forskrifter. Det innebærer skriftlige prosedyrer, opplæring og at helsepersonell som håndterer legemidler har tilstrekkelig kompetanse. Kompetansen skal vurderes individuelt, ut fra både formelle kvalifikasjoner og reell erfaring.
Du som helsefagarbeider har et selvstendig faglig ansvar for at oppgavene du utfører, gjøres riktig. Det kreves at du har bestått kurs i legemiddelhåndtering, og har du fått opplæring men føler deg likevel ikke kompetent til oppgaven, har du plikt til å si fra.

Én regel er særlig viktig å huske: Legemiddeloppgaver kan ikke delegeres videre til personell som ikke har fått opplæring og vurdert kompetanse. Blir du bedt om å «bare ta medisinen for denne ene gangen», og du ikke har opplæringen, skal du si nei og henvise til den som har ansvaret. Det er ikke å være vanskelig - det er et krav i yrkesutøvelsen.

Ditt ansvar i praksis: observere, rapportere, dokumentere

Hovedoppgaven din i legemiddelhåndteringen er å observere virkning og bivirkning av legemidlene pasienten bruker, ifølge NDLA. Det betyr at du må sette deg inn i hvilke diagnoser pasienten har, og hvilken effekt legemidlet er ment å ha. Da oppdager du også når noe avviker fra det forventede. Konkret innebærer det å:

Legge merke til endringer i tilstanden etter at et legemiddel er gitt, eller etter at et nytt er startet
Rapportere symptomer som kan være bivirkninger - svimmelhet, kvalme, forvirring, fall eller endret bevissthet
Dokumentere observasjonene i journalsystemet, slik at sykepleier og lege får med seg utviklingen
Melde avvik når noe går galt. Feil i legemiddelhåndtering fører hvert år til unødige plager for pasienter, og i noen tilfeller død, ifølge NDLA. Å melde avvik er en del av kvalitetssikringen - målet er å hindre at samme feil skjer igjen.

Samtidig er det viktig å kjenne grensen for rollen din. Det er ikke ditt ansvar som helsefagarbeider å informere pasient eller pårørende om hvordan et legemiddel virker, om bivirkninger eller om bruksområdet, ifølge NDLA. Får du et slikt spørsmål, skal du henvise til sykepleier, vernepleier eller lege - og sørge for at spørsmålet faktisk blir besvart. Hvordan du dokumenterer og rapporterer observasjoner, er beskrevet nærmere i artikkelen om dokumentasjon og journalføring på fagprøven.

Reglene du må kunne fra forskriften

Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp er den sentrale forskriften på området. Helsedirektoratet har et eget rundskriv som forklarer forskriften. Disse punktene går igjen på eksamen:

Istandgjøring og utdeling skal som hovedregel skje på grunnlag av ordinasjon til enkeltpasient, og det istandgjorte legemidlet skal merkes med pasientens identitet, legemidlets navn og virkestoff, styrke og dose.
Legemidler skal oppbevares forsvarlig og være utilgjengelige for uvedkommende. I praksis betyr det låste medisinskap, kontroll med nøkler og riktig oppbevaringstemperatur.
Dobbeltkontroll betyr at to personer, hver for seg og ved å signere - manuelt eller elektronisk - bekrefter at en oppgave er utført korrekt. Den brukes blant annet ved risikable legemidler og ved tilberedning av injeksjoner og infusjoner.
Det kan byttes mellom byttbare legemidler, men virksomheten skal ha prosedyrer som sikrer at byttet skjer forsvarlig.
En oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk skal følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå, for eksempel fra sykehus til sykehjem. Samstemming er en av de viktigste sikkerhetsmekanismene vi har.
I sykehjem skal det gjennomføres legemiddelgjennomgang ved innkomst og minst en gang i året.
Legemidler i reseptgruppene A og B, blant annet narkotiske legemidler, skal ha eget regnskap, og dokumentasjonen skal oppbevares i minst fem år.

Slik svarer du på eksamen

Oppgaver om legemiddelhåndtering er ofte praktiske: Du får en situasjon og skal vise hva du gjør og hvorfor. Et godt svar har fire deler:

Definer - forklar kort hva begrepet betyr, for eksempel hva dobbeltkontroll er
Forklar regelen - vis at du kjenner forskriften, for eksempel at utdeling skal skje på grunnlag av ordinasjon til enkeltpasient
Vis handling - beskriv konkret hva du gjør i situasjonen, gjerne steg for steg med de fem r-ene som sjekkliste
Vis konsekvens - forklar hvorfor regelen finnes: hva kan skje hvis den ikke følges

Et eksempel på et fullstendig svar: «Når pårørende spør meg om bivirkninger av et legemiddel, forklarer jeg at jeg ikke har ansvar for å gi medisinsk informasjon - det har sykepleier eller lege. Jeg sier at jeg skal sørge for at sykepleieren får beskjed, og jeg melder fra til sykepleieren i løpet av vakten. Slik ivaretar jeg både pasientens behov for informasjon og min egen rolle. Konsekvensen av å svare selv ville være at pårørende fikk informasjon fra noen uten ansvar for å gi den.»

Legger du til behov, ressurser, mål, tiltak og begrunnelse, har du samtidig strukturen i tiltaksplanen. Denne strukturen er beskrevet steg for steg i artikkelen om tiltaksplan på eksamen, og den samme disposisjonen gir poeng når oppgaven handler om legemidler.

Feilene som går igjen - og hvordan du unngår dem

Når sensor og arbeidsgivere snakker om legemiddelfeil, er det noen typer som gjentar seg. Å kunne peke på dem - og si hvordan de unngås - styrker svaret ditt:

Feil pasient. Skjer når du deler ut uten å kontrollere identitet, særlig hos pasienter med samme fornavn eller i travle perioder. Løsningen er alltid å identifisere pasienten før utdeling.
Feil tid. Noen legemidler må gis til bestemte tidspunkt for å virke riktig - for eksempel blodsukkersenkende legemidler i forhold til måltid. Å gi «litt før» eller «litt etter» kan gi for lavt eller høyt blodsukker. Prosedyrer for blodsukkermåling er beskrevet i artikkelen om diabetes og blodsukkermåling.
Knusing av tabletter som ikke skal knuses. Depottabletter og enterokapsler skal ikke knuses eller tygges - da frigjøres hele dosen på én gang. Oppløsning i væske skal bare gjøres når det er faglig forsvarlig og avklart.
Manglende dokumentasjon. Et legemiddel som ikke er dokumentert, regnes i praksis ikke som gitt. Manglende føring kan føre til at pasienten får dobbel dose eller mister en dose.
Å hjelpe til uten opplæring. Å ta en utdelingsoppgave «bare denne ene gangen» uten nødvendig kompetanse bryter forsvarlighetskravet. Du har plikt til å si fra.

Case: kveldsvakten der pårørende spurte

Kari er lærling på et sykehjem. En kveld skal hun dele ut legemidler sammen med sykepleieren. En av beboerne, en dame på 84 år med hjertesvikt, bruker flere legemidler, blant annet et vanndrivende legemiddel som kan gi økt vannlating og svimmelhet ved reising. Datteren er på besøk og spør Kari hvorfor moren får «denne medisinen», og om svimmelheten er farlig.

Kari gjør fire ting, i denne rekkefølgen:

Hun svarer ærlig på rollen sin. «Jeg skal høre med sykepleieren som har ansvaret for medisinene - hun kan gi deg et ordentlig svar.» Hun gjetter ikke, og hun lover ikke noe hun ikke kan holde.
Hun melder fra med en gang. Hun sier fra til sykepleieren i løpet av vakten, slik at spørsmålet ikke blir liggende til neste vakt.
Hun observerer. Hun følger beboeren tett ved forflytning, nettopp fordi svimmelhet ved reising er en kjent bivirkning. Hun legger merke til om det er endring i tilstanden, og hun hjelper til ved toalettbesøk i stedet for å gå videre.
Hun dokumenterer og melder videre. Observasjonen skrives i journalen, og spørsmålet fra datteren noteres slik at sykepleieren kan følge det opp før legetilsynet neste dag.

Dagen etter svarer sykepleieren datteren, og legen vurderer om dosen eller tidspunktet for det vanndrivende legemidlet bør justeres. Ingen har gjettet, ingen har lovet noe de ikke kunne stå for - og pasienten fikk likevel svar fra rett person.

Slik ser god legemiddelhåndtering ut i praksis: Den handler like mye om grensesetting, observasjon og dokumentasjon som om å dele ut tabletter.

Sjekkliste du kan bruke på fagprøven

Vet du hvilken kompetanse du har, og hvilke oppgaver du er satt til å utføre?
Kontrollerer du identitet før hver utdeling - også når du kjenner pasienten?
Bruker du de fem r-ene som fast sjekkliste?
Ser du at legemidlet faktisk blir inntatt, eller går du videre for tidlig?
Vet du hvilke legemidler pasienten bruker, og hva de er ment å virke mot?
Vet du hva du skal observere etter utdeling, og hva som skal rapporteres?
Vet du hvilke oppgaver som krever dobbeltkontroll i din virksomhet?
Dokumenterer du observasjoner og utdeling der det skal føres?
Vet du hvem du melder fra til - og hvem som svarer pasient og pårørende på spørsmål om virkning og bivirkning?
Vet du hvordan du melder avvik hvis noe går galt?

Ofte stilte spørsmål

Har helsefagarbeidere lov til å dele ut legemidler?
Ja, når virksomheten har vurdert at du har tilstrekkelig kompetanse og du har gjennomført nødvendig opplæring eller kurs. Utdeling i sykehjem og hjemmetjeneste er en delegert oppgave, og det er virksomhetslederen som har ansvar for at opplæring og prosedyrer er på plass.

Hva betyr dobbeltkontroll?
At to personer, hver for seg og ved å signere, bekrefter at en oppgave er utført korrekt. Dobbeltkontroll brukes blant annet ved risikable legemidler og ved tilberedning av injeksjoner og infusjoner. Poenget er at to uavhengige kontroller fanger opp feil som én person kan overse.

Kan jeg knuse tabletter til en pasient som ikke klarer å svelge?
Bare når det er faglig forsvarlig og avklart med sykepleier eller lege. Depottabletter og enterokapsler skal ikke knuses, fordi hele dosen da frigjøres på én gang. Spør alltid om det finnes en annen tilberedningsform før du knuser noe.

Er det mitt ansvar å svare pårørende om bivirkninger?
Nei. Informasjon om virkning, bivirkninger og bruksområde ligger hos sykepleier, vernepleier eller lege. Ditt ansvar er å henvise videre, sørge for at spørsmålet blir besvart, og dokumentere observasjonene dine.

Hva gjør jeg hvis jeg oppdager en medisineringsfeil?
Meld fra til sykepleier eller nærmeste leder umiddelbart, dokumenter observasjonene og meld avvik etter virksomhetens rutine. Avviksmelding er ikke å «sladre» - det er kvalitetssikring som hindrer at samme feil skjer med neste pasient.

Kilder

Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (FOR-2008-04-03-320), Lovdata.

Rundskriv om legemiddelhåndtering, Helsedirektoratet.

Helsefagarbeiderens ansvar ved legemiddelhåndtering og Legemiddelhåndtering i praksis, NDLA.

Læreplan i vg3 helsearbeiderfaget (HEA03-03), Utdanningsdirektoratet.

Oppsummering

Legemiddelhåndtering handler om å følge et system, ikke om å kunne alt om alle medisiner. De fem r-ene er sjekklisten din, forskriften er rammeverket, og du har et selvstendig ansvar for å si fra hvis du ikke mestrer en oppgave. Observere, rapportere, dokumentere og henvise videre når det trengs - det er kjernen i rollen din. Kan du forklare hvorfor systemet ser ut som det gjør, står du støtt både på eksamen og i hverdagen i yrket.