Helsefagarbeider

«Pasienten liker ikke å ta imot hjelp og er bestemt på å klare seg selv. Beskriv hvordan du går fram for å gi nødvendig helsehjelp.» Kjenner du oppgavetypen igjen?

Oppgaven er nesten ordrett fra en tidligere skriftlig eksamen i helsearbeiderfaget, der den var verdt halvparten av karakteren. Pasienten: En 85 år gammel enke, ny i hjemmesykepleien etter et korttidsopphold på sykehjem - urinveisinfeksjon, forvirring, fall, underernæring og mye ensomhet. Og hun vil helst klare seg selv. Mange eldre har det sånn: De vil bo hjemme og bestemme selv, også når helsa svikter. Her får du fremgangsmåten sensor leter etter, begrepene du må kunne - og et komplett case du kan øve på.

Derfor kommer etikk-oppgaven igjen og igjen

Etikk, autonomi og medvirkning dukker opp på nesten hver eksamen, i en eller annen form: Pasienten som nekter stell, nekter blodsukkermåling eller - som her - sier at hun klarer seg selv. Tematikken er alltid den samme: Hva gjør du når pasientens vilje og de faglige behovene peker i hver sin retning?

Sensor ser etter tre ting: At du respekterer selvbestemmelsen, at du vet hvordan du bygger tillit over tid, og at du begrunner valgene med lovverk, etikk og fagkunnskap. «Vi kan jo ikke tvinge henne» er et for tynt svar. En plan derimot - med konkrete tiltak og begrunnelser - gir poeng.

Tre begreper du må kunne

Autonomi (selvbestemmelsesrett): Pasienten bestemmer over eget liv og egen kropp. Respekten for dette er grunnmuren i norsk helserett.
Medvirkning: Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke, og tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med henne. Dette gjelder i alle ledd - også når hun sier nei.
Samtykke: Etter § 4-1 kan helsehjelp bare gis med pasientens samtykke, med mindre loven gir hjemmel for noe annet. Et samtykke kan trekkes tilbake, og da skal du informere om hva det betyr at hjelpen ikke gis.

Legg til ett begrep: beslutningskompetanse. Hovedregelen er at voksne har den (§ 4-3), men den kan falle bort dersom pasienten ikke er i stand til å forstå hva beslutningen gjelder og hva den innebærer. Det er helsepersonell som vurderer og dokumenterer dette - som helsefagarbeider skal du kjenne reglene, observere og rapportere videre.

Slik bygger du svaret: medvirkning, kommunikasjon, samhandling

Oppgaven ba eksplisitt om begrunnelser med fokus på tre områder. Strukturer svaret etter dem - da viser du sensoren at du traff oppgaven.

1. Pasient- og brukermedvirkning

Slå fast at hun bestemmer, og at nei respekteres - men at du samtidig har plikt til å informere om konsekvensene av å avslå hjelp: fallene, ernæringen, faren for ny infeksjon. Informasjonen tilpasses hennes forutsetninger - rolig, tydelig og uten å skremme. Spør deretter hva hun selv opplever som vanskelig, og hva hun eventuelt kunne tenke seg hjelp til. Kanskje sier hun ja til noe, men ikke alt. Ta den åpningen. Målet er at hun opplever at hjelpen var hennes eget valg.

2. Kommunikasjon

Bygg tillit før du foreslår tiltak. Hun liker å prate - bruk det. Aktiv lytting, åpne spørsmål og bekreftelser: «Hvordan har du hatt det etter at du kom hjem?» virker bedre enn «Trenger du hjelp med noe?». Bruk gjerne motiverende samtale: utforsk hennes egne tanker framfor å belære. «Hva tenker du selv om det å falle?» og «Hva er viktig for deg i hverdagen?» åpner samtalen på en helt annen måte.

Og moraliser aldri over vinen eller levemåten hennes. Det låser situasjonen og svekker tilliten. Vis respekt for at det er krevende å ta imot hjelp når man har klart seg selv i 85 år. Nonverbal kommunikasjon er også en del av faget: Sett deg ned, hold øyekontakt, bruk rolig stemme og gi henne tid. NDLA har eget fagstoff om kommunikasjon som helsefagarbeider.

3. Samhandling

Rundt en pasient som henne står et tverrfaglig team. Vis at du kan samarbeide:

Fastlegen informeres om ernæring, alkohol og fallrisiko og vurderer prøver, medisiner og eventuell henvisning.
Ergoterapeuten vurderer boligen og tilrettelegger for å forebygge nye fall.
Hjemmehjelpen ser funksjonsnivået i hverdagen og rapporterer endringer.
Pårørende har medvirkningsrett - men ikke bestemmelsesrett. Det er hun som bestemmer over egen helsehjelp.

Dokumenter observasjoner og avtaler i journalen, slik at hele teamet jobber mot samme mål. Dokumentasjonsplikten følger av helsepersonelloven, og god dokumentasjon gir kontinuitet i oppfølgingen.

Case: Astrid, 85 år - når nei betyr nei

La oss sette det sammen, med samme type situasjon som i eksamensoppgaven:

Astrid er 85 år, enke og bor alene. Hun er nettopp skrevet ut etter et korttidsopphold på sykehjem - urinveisinfeksjon med forvirring og et fall. Hjemmesykepleien skal følge henne opp: Hun er underernært, drikker lite, er ustødig og tar ett til to glass vin daglig. Hun er ensom og liker godt å prate - men hun vil klare seg selv. Døtrene er bekymret.

Slik kan svaret bygges:

Forstå først: Nei handler ofte om mer enn stahet. Kanskje handler det om å ha mistet kontrollen under sykdommen, eller om frykt for å bli avhengig. Møt henne med nysgjerrighet, ikke overtalelse.
Informer: Forklar rolig hva tjenesten er bekymret for, og hva det kan bety for henne å avslå hjelp.
Bygg tillit over tid: Bruk tid på den første samtalen, og finn døråpnere. Kanskje sier hun ja til hjelp med frokosten, men nei til dusjen. Begynn der.
Rapporter: Fortell sykepleier hvordan hun svarer, hva hun ønsker - og hva du gjorde.

Poenget: Du lykkes sjelden ved å overbevise henne i én samtale. Du lykkes ved å være den som kommer tilbake, lytter - og gir henne kontroll.

Når hun fortsatt sier nei - hva sier loven?

Er pasienten beslutningskompetent, betyr nei nei. Da kan du ikke tvinge fram hjelp: Boligen hennes er fredet, og du tar deg ikke inn mot hennes vilje. Tvang har egne regler og krever hjemmel gjennom en egen vurdering og beslutning. Som helsefagarbeider utøver du aldri tvang selv - du observerer, informerer og rapporterer til sykepleier.

Er det derimot overveiende sannsynlig at hun ikke lenger forstår konsekvensene av valgene sine, kan beslutningskompetansen ha falt bort (§ 4-3), og andre regler gjelder. Lite inngripende hjelp kan besluttes av den som yter helsehjelpen, mens mer inngripende hjelp krever vurdering av ansvarlig helsepersonell - og den kan ikke gis hvis hun motsetter seg, med mindre en særlig lovbestemmelse gir hjemmel (§ 4-6). Tvang overfor pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg, har sitt eget kapittel i loven (kapittel 4A) med strenge vilkår. Du skal ikke kunne alle paragrafene i detalj, men du skal vite at reglene finnes - og at slike situasjoner aldri løses på egen hånd.

Husk også pliktene som gjelder uansett: Å informere om konsekvensene av å avslå hjelp, dokumentere - og holde døren åpen. Sjekk at trygghetsalarmen virker. Og blir situasjonen akutt - fall med skade, kraftig forverring - gjelder de vanlige akuttprosedyrene: Tilkall hjelp og ring 113 ved alvorlig tilstand.

Når hun takker ja: fra nei til tiltaksplan

Del to av eksamensoppgaven var: Pasienten har bestemt seg for å ta imot hjelp - skriv en tiltaksplan. Dette er hovedoppgaveformen i alle eksamener, med hva, hvordan og hvorfor. Malen for tiltaksplan på eksamen finner du her.

I planen for Astrid bør disse områdene med:

Personlig hygiene: Hun vil klare mest selv - legg til rette, støtt der hun ikke mestrer, og observer huden.
Ernæring: Kartlegg med MNA, tilby næringstett mat i små porsjoner, lag meny sammen med henne og sørg for drikke hun liker. Mer om dette i artikkelen om ernæring på eksamen.
Forebygging av urinveisinfeksjon: Nok væske, god intimhygiene, regelmessig blæretømming og observasjon av symptomer. UVI kan gi forvirring - samme tegnbilde som ved demens, som du kan lese om i artikkelen om demens på eksamen.
Fallforebygging: Ergoterapeutvurdering av boligen, gåhjelpemiddel ved behov, trygghetsalarm - og informasjon om alkohol og fallrisiko, uten å moralisere. Se også fall hos eldre: prosedyre og eksempel.
Psykososiale tiltak: Tid til samtale, dagsenter, besøksvenn og kontakt med familien. Ensomhet er en egen helserisiko.
Samhandling og dokumentasjon: Tverrfaglige møter, løpende journalføring og jevnlig evaluering av planen.

Mønsteret er det samme som alltid: Hvert tiltak trenger en begrunnelse. «Jeg vil veie henne månedlig» er svakt alene. «Jeg vil veie henne månedlig for å fange opp vekttap tidlig, siden hun er underernært og vekttap øker risikoen for fall og infeksjoner» gir poeng. Og evaluer planen jevnlig: Tiltak som ikke virker, eller ikke er i tråd med ønskene hennes, skal justeres.

Vanlige spørsmål om etikk og pasienten som sier nei

Kan jeg gi helsehjelp mot pasientens vilje?

Nei - hovedregelen er at helsehjelp krever samtykke. Bare når loven gir hjemmel, kan hjelp gis uten samtykke, og det er en vurdering ansvarlig helsepersonell gjør og dokumenterer. Din rolle er å observere, informere og rapportere.

Hva er forskjellen på medvirkning og samtykke?

Medvirkning (§ 3-1) er retten til å bli hørt og til å være med i vurderinger og valg. Samtykke (§ 4-1) er det rettslige grunnlaget for å gi hjelpen i det hele tatt. Du kan jobbe med medvirkning også i situasjoner der samtykket er trukket tilbake.

Hva gjør jeg hvis pasienten ikke åpner døren?

Du kan ikke ta deg inn mot hennes vilje - boligen er fredet. Meld fra til sykepleier og leder etter rutinene, dokumenter, og kom tilbake til avtalt tid. Ved akutt fare for liv og helse gjelder nødhjelpsplikten: Tilkall hjelp og ring 113.

Hva skal jeg skrive i journalen når pasienten sier nei?

Objektivt og konkret: Situasjonen, hva hun sier, hva du informerte om, hva du observerte, hvem du varslet og hva som ble avtalt videre. Ikke tolk - beskriv. Dokumentasjonen er både en plikt og grunnlaget for at teamet kan følge opp.