Du har planlagt, gjennomført og begrunnet alt faglig på fagprøven. Så kommer delen mange undervurderer: dokumentasjonen. Den er ikke en formalitet - dokumentasjon av arbeidet og grunnlaget for valgene dine er en egen del av fagprøven, og på den muntlige samtalen bygger prøvenemnda på nettopp det du har skrevet.
I denne artikkelen får du malen for et godt journalnotat, overleveringsmetoden ISBAR, reglene for retting og avvik - og et komplett case du kan øve på.
Derfor er dokumentasjonen en egen del av fagprøven
Fagprøven for helsearbeiderfaget består av fire deler:
- Planleggingsdelen: Du får utlevert oppgaven med opplysninger om brukerne, og skriver planene dine - tidsplan, pleieplan og arbeidsplan, med behov, ressurser, mål, tiltak og faglige begrunnelser.
- Gjennomføringen: Du utfører det faglige arbeidet mens to representanter fra prøvenemnda observerer.
- Dokumentasjonen: Arbeidet du har utført, og grunnlaget for løsningene du valgte, skal dokumenteres.
- Vurderingen: Du skriver en egenvurdering, og prøvenemnda har en muntlig samtale med deg med utgangspunkt i dokumentasjonen, gjennomføringen og egenvurderingen.
Se helheten: Planen sier hva du vil gjøre. Gjennomføringen viser hva du faktisk gjorde. Dokumentasjonen viser at du forstår hvorfor du gjorde det. Og i samtalen tester prøvenemnda om du kan stå inne for valgene dine. Det er samme historie hele veien - og dokumentasjonen er det som binder den sammen.
Journalnotatet: slik bygger du det opp
Et journalnotat er ikke en fortelling om vakten din. Det er en kort og presis oppsummering som gjør at neste person som står hos pasienten, forstår situasjonen uten å måtte spørre. Et godt notat inneholder:
- Tidspunkt for observasjonen eller tiltaket.
- Observasjoner: Det du selv så, hørte og målte.
- Tiltakene du gjorde - hva, og hvordan.
- Effekten: Hvordan reagerte pasienten på tiltaket?
- Endringer og varsling: Skjedde det noe nytt, og hvem ble i så fall varslet?
Skriv notatet med en gang, mens det du opplevde ennå er ferskt - ikke spar alt til slutten av vakten. Bruk fagordene du har lært, og vær konkret: «Spiste omtrent halvparten av frokosten» er nyttigere enn «spiste lite», og «satt på badet i 15 minutter» sier mer enn «brukte lang tid».
Og husk kravet som står i helsepersonelloven: Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Testen er enkel: Kan en kollega som ikke var til stede, forstå hva som skjedde - og hva hun bør gjøre videre?
Beskriv - ikke tolk
Den viktigste språkregelen i journalføring er at du beskriver det du kan se og høre, og holder konklusjonene dine utenfor.
Svakt notat: «Pasienten var i dårlig humør og vanskelig å samarbeide med i dag.»
Sterkt notat: «Pasienten snudde seg mot vinduet da jeg kom, svarte kort på spørsmål og spiste fire skjeer grøt. Hun takket nei til dusj, men ja til å gre håret.»
Det første notatet sier hva du selv opplevde. Det andre gir kollegaen din noe å jobbe med: en beskrivelse som kan sammenlignes med tidligere dager, og som kanskje er det første tegnet på at noe er i endring - trøtthet, smerter eller begynnende sykdom. Observasjonene dine er også informasjonen andre trenger når tilstanden forverres. Hvordan du dokumenterer når situasjonen er akutt, skriver jeg om i artikkelen om akutte situasjoner.
Reglene du må kunne: §§ 39, 40 og 42
Tre bestemmelser i helsepersonelloven er verd å kunne utenat - også fordi prøvenemnda kan spørre om dem:
- § 39 - plikten til å føre journal: Den som yter helsehjelp, skal nedtegne opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Plikten gjelder deg, ikke bare sykepleiere og leger. Dokumentasjon er en del av selve helsehjelpen.
- § 40 - kravene til innholdet: Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk, inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell - og det skal fremgå hvem som har ført opplysningene.
- § 42 - retting: Har du skrevet noe feil eller ufullstendig, skal det rettes ved at en datert rettelse tilføyes - aldri ved at opplysninger eller utsagn slettes. Journalen skal vise historien sin, også når noe ble rettet opp.
Journalen har også taushetsplikt rundt seg: Bare helsepersonell som trenger opplysningene for å gi pasienten helsehjelp, har tilgang. Du skriver om pasienten og helsehjelpen - ikke om deg selv eller om kolleger.
Overlevering med ISBAR - den muntlige rapporten
Når du overleverer ansvar - til neste vakt, til sykepleier, eller når du ringer etter hjelp - finnes det en metode som gir deg rekkefølgen: ISBAR. Helsedirektoratet anbefaler strukturerte overleveringer, og mange virksomheter bruker nettopp denne:
- I - Identifikasjon: Hvem er du, hvem gjelder det, og hvor er dere?
- S - Situasjon: Hva skjer akkurat nå?
- B - Bakgrunn: Hva er relevant å vite fra før - diagnoser, hjelpebehov, viktige hendelser?
- A - Aktuell vurdering: Hva tenker du selv, og hva har du gjort så langt?
- R - Råd: Hva ber du om? En vurdering, en medisin, et tilsyn? Vær tydelig.
Slik kan det låte: «Jeg er helsefagarbeider på avdeling 3, og det gjelder Solveig, 84 år. Nå er hun merkbart trøttere enn i går og spiste bare litt frokost. Hun har demens og fikk behandlet en urinveisinfeksjon for tre uker siden. Jeg ser en endring fra tidligere, og hun bør vurderes før lunsj - kan du komme og se på henne?»
Legg merke til siste setning: Den sier presis hva du ber om, og det er den setningen som skaper handling.
Rapporten og egenvurderingen på fagprøven
I dokumentasjonen av prøvearbeidet skal du vise hvorfor du gjorde som du gjorde. Prøvenemnda beskriver at egenvurderingen skal inneholde: Hvordan ble planen fulgt? Hvilke endringer ble foretatt, og hvorfor? Hva gikk bra og mindre bra - og hvorfor? Og hvilke mål og tiltak bør følges opp videre?
Her gjelder samme regel som i tiltaksplanen: Vis begrunnelsene dine. «Jeg delte morgenstellet i to økter fordi Solveig blir utslitt av lange stellsituasjoner» er en begrunnelse prøvenemnda belønner - «jeg stelte Solveig» er ikke. God begrunnelsesteknikk finner du i artikkelen om tiltaksplanen.
Og én ting til: Den muntlige samtalen tar utgangspunkt i det du har skrevet. Øv derfor på å snakke om dokumentasjonen din - gjerne med konkrete eksempler fra gjennomføringen, slik prøvenemnda legger opp til.
Avvik: når noe ikke gikk som det skulle
Et avvik er en hendelse som bryter med det som skal være trygt, forsvarlig og i tråd med rutinene. Det kan være en feil du oppdaget, noe som nesten gikk galt, eller en situasjon der rammene ikke strakk til. Eksempler:
- En observasjon eller et tiltak som ikke ble dokumentert i tide.
- En pasient som falt, eller som nesten falt.
- Medisiner eller utstyr som ikke var som de skulle.
- En bemanningssituasjon som gjorde det vanskelig å gi forsvarlig hjelp.
Slik skriver du avviksmeldingen: Hva skjedde, når og hvor, hva ble konsekvensen, og hva er gjort. Hold deg til fakta, og ikke fordel skyld - formålet er at virksomheten skal lære og forbedre seg, ikke at noen skal straffes. Å skjule et avvik er verre enn avviket selv.
Avvik kan også handle om at rammene rundt jobben svikter. Hvordan du håndterer forsvarlighet og avvik når bemanningen ikke strekker til, skriver jeg om i artikkelen om underbemanning på sykehjem.
Case: Solveig, 84 år - fra observasjon til notat
Solveig bor på sykehjemmet og har demens. Denne morgenen er hun merkbart trøttere enn vanlig. Slik kan de to notatene se ut:
Svakt: «Solveig er trøtt og spiser dårlig i dag.»
Sterkt: «Klokka 08.10: Solveig ville ikke stå opp før halv ni. Ved morgenstellet svarte hun kort på spørsmål, men fulgte med på det jeg gjorde. Spiste cirka halvparten av frokosten og drakk ett glass vann. Klokka 09.15: Sitter i lenestolen og er tydelig trøttere enn i går. Varslet sykepleier, som vurderer henne før lunsj.»
Forskjellen er ikke ordmengden - det er innholdet. Det sterke notatet gir neste vakt fire konkrete ting: tidspunkt, observasjoner, endringen fra tidligere og hva som er gjort videre. To slike dager på rad gir et mønster, og et mønster er nettopp signalet om at noe bør undersøkes nærmere. Det er dette som er forskjellen på å «skrive noe» og å dokumentere.
Sjekklisten før du leverer dokumentasjonen
- Har notatet tidspunkt, observasjoner, tiltak, effekt og eventuell varsling?
- Beskriver du - eller tolker du?
- Er notatet lett å forstå for en kollega som ikke var der?
- Fremgår det hvem som har ført opplysningene?
- Har du begrunnet valgene dine - hva, hvordan og hvorfor?
- Ville en sensor ha fått et helhetlig bilde av pasienten, dagen og vurderingene dine?
Vanlige spørsmål om dokumentasjon og rapport
Hva skal stå i et journalnotat?
Tidspunkt, observasjoner, tiltak, effekt og eventuell varsling - kort, konkret og objektivt. Notatet skal gjøre at neste person som leser det, forstår situasjonen uten å måtte spørre deg.
Kan jeg rette i journalen hvis jeg har skrevet feil?
Ja, men aldri ved å slette. Etter helsepersonelloven § 42 skal uriktige eller ufullstendige opplysninger rettes ved at en datert rettelse tilføyes, eller ved at journalen føres på nytt. Historien skal være sporbar.
Hva er forskjellen på journalnotatet og rapporten på fagprøven?
Journalnotatet dokumenterer pasienten og helsehjelpen i pasientjournalen. Rapporten på fagprøven dokumenterer arbeidet ditt og grunnlaget for valgene dine - og den muntlige samtalen tar utgangspunkt i den. I praksis henger de sammen: Det du har observert og gjort, skal kunne gjenfinnes begge steder.
Må jeg melde avvik hvis jeg selv gjorde en feil?
Ja. Avvikssystemet er til for læring, ikke for straff - og det å melde egne feil er en styrke, ikke en svakhet. Det er å skjule hendelsen som er alvorlig. Meld avviket skriftlig med fakta: hva som skjedde, når, konsekvenser og hva som er gjort videre.