"Pasienten har begynt å ligge mye i sengen og jeg ser et rødt merke på korsryggen - hva gjør jeg?" Dette spørsmålet dukker ofte opp i FB-gruppa vår. Trykksår (decubitus) er en av de vanligste utfordringene du møter som helsefagarbeider, og forebygging starter med det du ser i det daglige stell. Ifølge forskning har 10-20 % av pasienter i helseinstitusjoner trykksår, og de fleste kunne vært unngått med riktig forebygging.
I denne guiden får du en komplett oversikt over trykksår - fra årsaker og risikovurdering til forebygging og behandling - med praktiske eksempler du kan bruke i jobben og til fagprøven.
Hva er et trykksår?
Et trykksår er en skade i huden eller underliggende vev som oppstår når kroppen utsettes for langvarig trykk. Når du sitter eller ligger, blir kroppen trykket mot underlaget. Hvis trykket varer over tid, får ikke vevet nok oksygen og næringsstoffer, og cellene begynner å dø. Det som starter som en rød flekk, kan utvikle seg til et alvorlig sår som går helt inn til beinet - om ikke forebyggende tiltak settes inn i tide.
Trykksår kalles også liggesår eller decubitus. Fagbegrepet du møter i prosedyrer og dokumentasjon er decubitus.
Hvor oppstår trykksår?
Trykksår oppstår over knokler der huden har minst beskyttelse. De vanligste stedene er:
- Korsryggen (sakrum) - det aller vanligste stedet, spesielt hos sengeliggende
- Hælene - nest vanligst, ofte oversett fordi de er "ute av syne"
- Hofter og hoftekammer - hos pasienter som ligger på siden
- Albuer - ved langvarig sitting med albuestøtte
- Bakhodet (occiput) - hos pasienter som ligger mye på rygg
- Skuldre og skulderblader
- Setebenet (ischiun) - hos rullestolbrukere
Risikofaktorer - hvem er mest utsatt?
Noen pasienter har høyere risiko enn andre. Som helsefagarbeider må du være ekstra oppmerksom på:
- Nedsatt mobilitet: Pasienter som ligger eller sitter mye i samme stilling uten å klare å flytte seg selv
- Eldre pasienter: Huden blir tynnere og mindre elastisk med alderen
- Underernæring: Dårlig ernæring gir mindre underhudsfett og dårligere sårheling
- Væske- og elektrolyttforstyrrelser: Uttørret og tørr hud tåler mindre trykk
- Inkontinens: Fuktighet og sure avføringsstoffer gjør huden ekstra sårbar
- Sensibilitetstap: Pasienter med diabetes, MS eller lammelser kjenner ikke at huden blir overbelastet
- Feber og nedsatt allmenntilstand: Økt stoffskifte gir større oksygenbehov i vevet
Gradering av trykksår - fra rød hud til dyp skade
Trykksår deles inn i fire grader. Å kjenne graderingen er viktig for å dokumentere riktig og vite når du må kontakte sykepleier eller lege.
Grad 1 - Rød hud som ikke blekner
Huden er rød og varm, og misfargingen forsvinner ikke når du trykker på den (non-blanchable erythema). Huden er fortsatt hel, men det kan være lett hevelse eller hardhet. Her er det viktigste å sette inn forebyggende tiltak umiddelbart - trykksåret kan stoppes på dette stadiet.
Grad 2 - Delvis hudskade
Huden har mistet deler av overhuden (epidermis) eller hele huden i området. Det kan være en blemme eller et overfladisk sår som er rødt og fuktig. Underhuden (subcutis) er ikke synlig. Smerten er ofte merkbar.
Grad 3 - Full hudskade
Hele hudlaget er borte, og underhuden (fettvev) er synlig. Såret kan ha dype kanter og føles hardt rundt kantene. Senefester og muskler er ikke synlige. Her trengs behandling av sykepleier eller lege.
Grad 4 - Svært dyp skade
Hele hudlaget og underhuden er borte. Muskler, sener, leddkapsler og bein kan være synlige. Det er stor risiko for infeksjon og alvorlige komplikasjoner. Dette krever umiddelbar legebehandling.
Risikovurdering - verktøy du kan bruke
For å vurdere risikoen systematisk bruker mange institusjoner risikoskjemaer. De mest kjente er:
- Nortons skala: Vurderer fysisk tilstand, mental tilstand, aktivitet, mobilitet og inkontinens. Hver kategori skåres 1-4, og totalskår under 14 indikerer høy risiko.
- Bradens skala: Vurderer sanseinntrykk, fuktighet, aktivitet, mobilitet, ernæring og friksjon/skjærkrefter. Totalskår under 18 indikerer risiko.
- Waterlows risikovurdering: Mer detaljert - tar med alder, kjønn, vevsmasse og spesielle risikofaktorer.
Som helsefagarbeider trenger du ikke å huske alle skalaene utenat, men du må vite at de finnes og kunne dokumentere observasjoner etter den skalaen institusjonen bruker.
Forebygging av trykksår
Forebygging er din viktigste oppgave. De fleste trykksår kan unngås med systematisk og grundig stell. Her er de viktigste tiltakene:
1. Stillingsobservasjon og endring av stilling
Dette er det aller viktigste tiltaket. Pasienter som ikke kan flytte seg selv, må få hjelp til å endre stilling minimum hver 2. time. Bruk en stillingsplan og dokumenter hver gang du har endret stilling. Vurder om pasienten trenger:
- Støtteputer mellom knærne ved sideleie
- Hælavlastning - leggputer eller spesialmadrass som holder hælene frie
- Ryggleie, sideleie og mageleie avvekslende (hvis tillatt av lege)
2. Trykkavlastende utstyr
Moderne trykkavlastende madrasser og puter kan forebygge trykksår hos risikopasienter. Det finnes to hovedtyper:
- Statisk utstyr: Skummadrasser, gelputer og skinn som fordeler trykket over et større område
- Alternerende trykk: Madrasser med luftceller som veksler mellom å blåses opp og tømmes, slik at trykkpunktene stadig flyttes
3. Hudobservasjon og hudpleie
Sjekk huden daglig, spesielt over benete fremspring. Se etter rødme, varme, hevelse eller sår. Rengjør huden skånsomt med mild såpe og tørk godt - spesielt i hudfolder. Bruk fuktighetskrem for å holde huden myk og smidig. Ved inkontinens: skift ofte, bruk barrierkrem og sørg for at området er tørt.
4. Ernæring og væske
God ernæring er avgjørende for sunn hud og god sårheling. Sørg for at pasienten får nok proteiner, vitaminer (spesielt C-vitamin og sink) og væske. Ved mistanke om underernæring - meld fra til sykepleier og be om ernæringsvurdering.
5. Mobilisering og aktivitet
Hjelp pasienten til å være oppe og bevege seg så mye som mulig. Korte turer, sengekant-sitting eller passive bevegelser (du beveger pasientens ledd) stimulerer blodsirkulasjonen og reduserer trykktiden.
Behandling av trykksår
Hvis et trykksår likevel oppstår, er målet å hindre at det blir verre og fremme tilheling. Som helsefagarbeider arbeider du under veiledning av sykepleier, men du må kjenne til prinsippene.
Generelle prinsipper for sårbehandling
- Fortløpende trykkavlastning - dette er fortsatt det viktigste, også etter at såret har oppstått
- Riktig sårrens - rengjøres med sterilt vann eller saltvann etter prosedyre
- Fuktig sårtilheling - et fuktig miljø fremmer tilheling. Bruk riktig bandasjemateriale (skum, hydrokolloid, alginat) basert på sårets fase
- Infeksjonskontroll - se etter tegn på infeksjon (økt rødme, hevelse, lukt, puss, feber) og meld fra umiddelbart
- Dokumentasjon - beskriv sårets størrelse, dybde, farge, lukt og eventuell sekresjon hver gang du skifter bandasje
Bandasjematerialer - en oversikt
- Hydrokolloid - for grunne sår med lite væske
- Skumbandasje - for moderat væskende sår, god støtdemping
- Alginat - for kraftig væskende sår, trekker væske fra såret
- Hydrofiber - for infeksjonsutsatte sår med mye sekresjon
- Silikonbandasje - skånsom mot huden ved bytte
Praktisk case: Forebygging hos en sengeliggende pasient
Case: Kari, 84 år, har brudd i lårshalsen og ligger mye på rygg. Hun har tidligere hatt et overfladisk trykksår på korsryggen. Hun spiser lite, har nedsatt allmenntilstand og bruker bleie på grunn av urininkontinens.
Dine oppgaver som helsefagarbeider:
- Stillingsplan: Lag en plan der Kari får endret stilling hver 2. time - rygg, side, side. Bruk støtteputer mellom knærne på siden og hælavlastning.
- Hudkontroll: Sjekk korsrygg, hæler, hofter og albuer daglig ved stell. Dokumenter funn.
- Hudpleie: Vask og tørk grundig etter bleieskift. Bruk barrierkrem.
- Ernæring: Tilby næringsrik mat og drikke. Noter hvor mye hun spiser. Meld fra til sykepleier om bekymring.
- Mobilisering: Hjelp henne til sengekant med tilsyn i korte perioder, og passive bevegelser i bena.
Ved å følge denne planen systematisk, kan du forhindre at Kari får et nytt trykksår - selv om risikofaktorene er til stede.
Dokumentasjon og journalføring
God dokumentasjon er en sentral del av arbeidet. I pasientjournalen skal du føre:
- Stillingsendringer - når, hvilken stilling, resultat
- Hudinspeksjon - funn, lokalisasjon, grad, størrelse
- Sårbehandling - hva ble gjort, hvilket materiell ble brukt
- Ernæringsstatus - inntak av mat/drikke, vektutvikling
- Tiltak som er iverksatt og evaluering av effekt
Husk at dokumentasjonen din kan bli brukt som bevis i tilsynssaker og ved vurdering av om forsvarlig helsehjelp er gitt.
Ofte stilte spørsmål om trykksår
Hva er forskjellen på trykksår og liggesår?
Det er samme tilstand. Trykksår er den moderne betegnelsen, liggesår er det tradisjonelle navnet, og decubitus er fagbegrepet som brukes i medisinsk dokumentasjon.
Hvor ofte må jeg endre stilling på en sengeliggende pasient?
Minimum hver 2. time hos pasienter med risiko. Noen pasienter trenger hyppigere stillingsendring (hver 30.-60. minutt) hvis de har hatt trykksår tidligere eller har svært høy risiko. Følg institusjonens prosedyrer.
Kan trykksår gro av seg selv?
Grad 1 kan gå over av seg selv hvis trykket fjernes og forebyggende tiltak settes inn. Grad 2-4 krever aktiv behandling og vil ikke gro uten riktig sårbehandling og trykkavlastning.
Er det farlig å massere rød hud over benete fremspring?
Ja - du skal ALDRI massere rød hud over benete fremspring. Massasje kan skade de små blodkarene ytterligere og gjøre skaden verre. Trykkavlastning er riktig tiltak, ikke massasje.
Hva gjør jeg hvis jeg oppdager et trykksår?
Meld fra til sykepleier eller ansvarlig lege umiddelbart. Iverksett trykkavlastning. Dokumenter funnet med lokalisasjon, grad, størrelse og dato. Følg institusjonens prosedyre for melding om avvik.
Kilder og interne lenker
- Sårstell og sårbehandling for helsefagarbeidere - grunnleggende sårbehandling på fagarbeider.com
- Ernæring og kosthold for helsefagarbeidere - ernæringens betydning for hudhelse
- Helsedirektoratet - nasjonale faglige retningslinjer
- NDLA - Forebygging av trykksår
- NEL - Klassifisering av trykksår
- Tidsskrift for Den norske legeforening
Ingen kommentarer:
Legg inn en kommentar