Derfor er nyoppstått forvirring det viktigste varselet du kan fange i løpet av en vakt. En pasient som brått blir annerledes i hodet, har ikke nødvendigvis fått demens - hun kan ha fått en urinveisinfeksjon, lungebetennelse, for lite væske eller for mye sovemedisin. Delirium er kroppens måte å si fra om at noe er akutt galt, og det er ofte helsefagarbeideren som ser det først, i stellet eller ved kveldsstell.
Likevel er dette det temaet flest bommer på. Forvirring står i mange situasjonsbeskrivelser nettopp fordi det tester om du leter etter årsaken i stedet for å slå deg til ro med «hun er jo gammel». Her får du definisjonen, forskjellen fra demens, observasjonene du gjør, årsakslista, tiltakene med begrunnelse, et tiltaksplan-eksempel og et journalnotat du kan bruke som mal - både på skriftlig eksamen og på fagprøven.
Hva er delirium - og hvorfor heter det akutt forvirring?
Delirium ble tidligere kalt akutt forvirring eller akutt konfusjon. Nasjonalt senter for aldring og helse beskriver det som en plutselig forstyrrelse i våkenhet, oppmerksomhet og mental funksjon, utløst av en akutt kroppslig sykdom, skade eller legemiddelbivirkning. Det viktigste kjennetegnet er at pasienten brått er blitt mentalt annerledes enn hun pleier å være.
Forløpet svinger. Det typiske er lite eller ingen symptomer tidlig på dagen, og tiltakende forvirring utover ettermiddagen og kvelden, ofte verst om natten. Noen pasienter er urolige og går rundt, andre ligger helt stille og apatiske. Mange veksler mellom disse to ytterpunktene. Helsepersonell kaller det hyperaktiv og hypoaktiv variant, og den hypoaktive er den farligste fordi den er så lett å overse: pasienten «sover bare litt mye».
Delirium kan være det eneste symptomet på alvorlig sykdom. Aldring og helse nevner hjerteinfarkt, lungebetennelse, blodforgiftning og blodpropp. Derfor er det viktigste tiltaket alltid å finne og behandle det som utløste tilstanden - ikke å dempe forvirringen.
Hvor vanlig er det, og hvor farlig er det?
Tallene er grunnen til at dette er et fagtema og ikke en kuriositet. Hos eldre som legges inn i sykehus, forekommer delirium hos mellom 10 og 40 prosent. Etter planlagte operasjoner ses det hos 15 til 25 prosent, og etter akutt eller høyrisikokirurgi hos mer enn halvparten. Ved livets slutt er forvirringstilstander vanlige hos opptil 85 prosent.
Prognosen er alvorlig: delirium er assosiert med ti ganger forhøyet risiko for død og tre til fem ganger forhøyet risiko for komplikasjoner, lengre sykehusopphold og større behov for sykehjem. Samtidig blir svært mange tilfeller ikke gjenkjent og ikke dokumentert. Det gapet er nøyaktig der du som helsefagarbeider kan utgjøre forskjellen, og det er derfor sensor legger forvirring inn i casene.
Slik skiller du delirium fra demens og depresjon
Dette er spørsmålet du nesten alltid får, og det finnes et godt svar: se på når det startet og hvordan det svinger.
| Kjennetegn | Delirium | Demens |
|---|---|---|
| Start | Brått, timer til dager | Langsomt, måneder til år |
| Forløp | Svingende gjennom døgnet, ofte verst kveld og natt | Jevnt synkende over tid |
| Oppmerksomhet | Redusert, klarer ikke holde fast ved en samtale | Kan ofte følge samtalen, men glemmer |
| Våkenhet | Endret - sløv, dosig eller overaktiv | Vanligvis normal til å begynne med |
| Hallusinasjoner | Vanlig, særlig synsinntrykk | Kommer senere i forløpet |
| Reversibilitet | Kan gå helt tilbake når årsaken behandles | Vedvarer og forverres gradvis |
Personer med demens er ekstra utsatt for delirium, og da er det vanskelig å skille. Den viktigste ledetråden er at symptomene ved delirium kommer brått. En pasient med kjent demens som plutselig blir mye dårligere i løpet av et døgn, har som hovedregel fått noe akutt på toppen - ikke «blitt verre av demensen». Begge tilstander kan finnes samtidig. Les mer om stell, uro og vandring ved demens.
Depresjon starter også gradvis, men gir gjennomgripende nedstemthet, tap av interesse og skyldfølelse - ikke et svingende bevissthetsnivå. Store humørsvingninger ved delirium kan likevel ligne depresjon, og ved langtkommet sykdom kan det være vanskelig å skille. Det er legens vurdering, men dine observasjoner er grunnlaget.
Nyoppstått forvirring gir tre poeng i NEWS2
Helsedirektoratet anbefaler NEWS2 som verktøy for tidlig oppdagelse av forverret somatisk tilstand. Der vurderes bevissthet med ACVPU, og bokstaven C står for nyoppstått forvirring. Den ene bokstaven gir tre poeng alene, selv om alle andre målinger er normale.
Det betyr i praksis at en pasient som nettopp er blitt forvirret, ikke kan «følges med». Tre poeng i én parameter gir økt observasjonsfrekvens og krav om at sykepleier vurderer pasienten. Når du skriver det i journalen, viser du sensor at du kjenner verktøyet og ikke bare magefølelsen.
Åtte observasjoner du gjør i løpet av én vakt
- Oppmerksomhet. Be pasienten si månedene baklengs fra desember, eller gjenta tre ord og spørre etter dem. Klarer hun ikke å holde fast ved oppgaven, er oppmerksomheten svekket. Dette er kjernesymptomet. Screeningverktøyene CAM og 4AT bygger på nettopp dette.
- Fluktuasjon. Noter klokkeslett for hver observasjon. Varierer tilstanden gjennom døgnet, er det et sterkt tegn. «Forvirret i kveld, klar i formiddag» er en faglig observasjon, ikke en selvmotsigelse.
- Våkenhet og aktivitetsnivå. Er hun dosig og vanskelig å få kontakt med, eller urolig og gående? Begge er delirium.
- Orientering og sanseinntrykk. Vet hun hvor hun er og hvilken tid det er? Ser eller hører hun noe som ikke er der? Spør rolig, og ikke motsi henne.
- Kroppslige målinger. Temperatur, puls, respirasjonsfrekvens, blodtrykk, oksygenmetning og blodsukker. Feber og rask pust peker mot infeksjon, lav metning mot oksygenmangel, lavt blodsukker mot akutt metabolsk årsak.
- Urin og avføring. Urinretensjon, sterk lukt, grumsete urin og kateter er vanlige årsaker. Siste tømning må med - obstipasjon er en klassisk årsak til akutt forvirring.
- Smerte, væske og mat. Ubehandlet smerte og for lite drikke gir og forsterker forvirring. Se etter tørre slimhinner, dårlig hudturgor, lite urin og vekttap, og les om væskebehov og væskeregistrering.
- Sanser og hjelpemidler. Briller, høreapparat og tannprotese skal være på plass. Uten dem blir pasienten sansedeprivert, og det alene kan vedlikeholde forvirringen. Se syn og hørsel hos eldre.
Årsaker: let systematisk, ikke tilfeldig
Årsakene deles i det som gjør pasienten sårbar, og det som utløser tilstanden. Hos eldre er det nesten alltid flere ting samtidig, og det er kombinasjonen som tipper henne over.
Sårbarhet: høy alder, demens, mange sykdommer samtidig, mange legemidler, nedsatt syn og hørsel, dårlig ernæringstilstand og alkoholoverforbruk.
Utløsende årsaker du skal lete etter:
- Infeksjon: urinveisinfeksjon, lungebetennelse, blodforgiftning. Urinveisinfeksjon etter kateter er nevnt som en typisk utløser.
- Væske og elektrolytter: dehydrering, underernæring, forstyrrelser i salt- og kaliumbalansen.
- Legemidler: opioider, kortikosteroider, beroligende midler og antikolinergika er de vanligste. Også plutselig stans i beroligende eller opioider kan utløse delirium, og det samme kan alkoholabstinens.
- Smerte, urinretensjon og obstipasjon: tre tilstander du kan finne i løpet av en vakt.
- Søvnmangel og sansedeprivasjon: mange undersøkelser, lys hele natten, ingen briller eller høreapparat.
- Miljøskifte: innleggelse eller flytting. En pasient som nettopp har byttet avdeling, er i risikosonen.
- Akutt alvorlig sykdom: hjerteinfarkt, hjerneslag, sepsis, blodpropp, narkose og operasjon.
På eksamen er dette den listen du skal bruke når du begrunner tiltakene: du viser at du leter bredt, ikke bare etter det mest åpenbare.
Tiltak: ikke-medikamentelt først
Behandlingen retter seg mot årsaken. I tillegg kommer tiltakene som gjør tilstanden lettere å være i. Helsedirektoratet og NHI peker på de ikke-medikamentelle tiltakene som de viktigste:
- Sikre oksygen og væske: følg med på metning, tilby drikke ofte, og rapporter hvis pasienten ikke får i seg nok.
- Behandle smerte: en pasient som ikke kan forklare hvor det gjør vondt, kan bli urolig av smerte alene.
- Mobilisere: opp og stå, gå noen skritt, komme seg ut av sengen. Det hjelper både på sirkulasjon, søvn og orientering.
- Kontrollere urin og tarm: sjekk for urinretensjon, sørg for tømning og følg med på avføring. Se rehabilitering etter hoftebrudd der dette er daglige problemstillinger.
- Reorientere hyppig og rolig: si hvem du er, hvor dere er, hva klokken er og hva som skal skje. Klokke og kalender i synsfeltet.
- Skjerme og dempe inntrykk: rolige omgivelser, dempet belysning om kvelden, lys om dagen, færre unødvendige prosedyrer, og unngå å flytte pasienten.
- Faste rutiner og normal døgnrytme: måltider, stell og hvile til samme tid. Det gir hjernen noe å orientere seg etter.
- Fastvakt ved uttalt forvirring: noen hos pasienten gir trygghet, forebygger fall og gjør at hun slipper å bli holdt fast.
- Ta med pårørende og kjente gjenstander: familie, bilde, teppe eller radio med kjent kanal kan roe mer enn mange ord.
- Fjern unødvendig utstyr: kateter, veneflon og ledninger som ikke er strengt nødvendige, er ubehagelige og øker uroen.
Det du ikke skal gjøre
- Ikke gi beroligende uten ordinasjon. Legemiddelhåndtering er regulert, og vurderingen er legens.
- Ikke forvent at sovemedisin løser problemet. Benzodiazepiner bør ikke brukes ved delirium fordi de sederer, kan forverre forvirringen og øker fallrisikoen, ifølge Helsedirektoratet. Ved uttalt uro kan legen kortvarig vurdere et antipsykotikum, men det behandler ikke delirium - det demper bare symptomet så utredning kan gjennomføres.
- Ikke motsi hallusinasjonene. Si at du forstår at hun ser noen, og flytt fokus rolig. Å diskutere om det er sant eskalerer konflikten.
- Ikke bruk tvang eller fiksering uten hjemmel. Se etikk og hva du gjør når pasienten sier nei.
- Ikke konkluder med «bare demens». Det er den feilen som koster mest, både for pasienten og på eksamen.
Tiltaksplan-eksempel: Margit (86)
Margit bor på sykehjem og flyttet inn for fem uker siden. Hun har hatt Alzheimers sykdom i tre år, men har vært orientert for tid og sted og gått selv til spisesalen med rullator. Nå har hun sovet dårlig i to netter, sier at det sitter folk i stolen hennes, vil hjem til mannen som døde for tolv år siden, og slo etter pleieren ved morgenstellet. Klokken 16 spiste hun litt og virket klar, klokken 21 var hun tydelig forvirret. Temperaturen er 38,1, pulsen 98, respirasjonen 24, metningen 93 prosent og blodsukkeret 7,2. Hun har ikke hatt avføring på fire dager. For fem dager siden startet legen zopiklon mot søvnvansker.
| Behov | Mål | Tiltak | Begrunnelse |
|---|---|---|---|
| Nyoppstått forvirring med svingende forløp | Finne og behandle utløsende årsak | NEWS2 med alle målinger, urinprøve, temperaturkurve, rapportere til sykepleier og lege | Delirium er et symptom på akutt sykdom, og ny forvirring gir tre poeng alene |
| Mulig urinveisinfeksjon | Behandling i gang innen kort tid | Urinprøve etter rutine, rikelig drikke, følge med på lukt, farge og tømning | Urinveisinfeksjon er en vanlig utløser, og væske er en del av behandlingen |
| Mulig legemiddelutløst forvirring | Vurdere om zopiklon skal seponeres | Melde fra til lege om oppstart for fem dager siden, observere effekt etter endring | Beroligende midler kan utløse og forverre delirium |
| Uro, hallusinasjoner og fallrisiko | Trygg pasient uten fall og uten tvang | Fastvakt, dempet belysning om kvelden, klokke og kalender, korte og rolige beskjeder | Skjerming og reorientering er førstevalget, og reduserer behovet for medikamenter |
| Sansedeprivasjon | Best mulig sansestimulering | Briller og høreapparat på, tannprotese inn, kjent teppe og bilde av mannen | Uten hjelpemidler blir pasienten isolert i egne sanseinntrykk |
| Ingen avføring på fire døgn | Tømning innen to døgn | Avføringsregistrering, drikke tilbudt ofte, toalettrutine etter frokost, rapportere til sykepleier | Obstipasjon kan gi eller forsterke akutt forvirring |
| Pårørende som er bekymret | Forutsigbarhet og medvirkning | Forklare hva delirium er, avtale besøkstid, be om hva som pleier å roe henne | Pårørende kjenner pasienten best og ser endringen først |
Journalnotat: svakt og faglig
Svakt: «Margit er forvirret i dag. Har fått sovepille. Vært urolig på kvelden.»
Faglig: «Kl. 21.10: Margit (86), kjent Alzheimers sykdom, er i dag markert endret fra sitt vanlige funksjonsnivå. Ved morgenstellet orientert for sted og person, kl. 16 spiste hun litt, kl. 20.30 sier hun at det sitter folk i stolen, vil hjem til mannen og tar av seg bleien. Temp 38,1, puls 98, resp 24, SpO2 93 prosent uten oksygen, BT 138/78, blodsukker 7,2. Siste avføring for fire døgn siden. Urinen lukter sterkt. Nyoppstått forvirring gir tre poeng i NEWS2, totalscoren er rapportert til sykepleier kl. 21.15 og lege kl. 21.30. Urinprøve er sendt, lege rekvirerte behandling og seponerte zopiklon som ble startet for fem dager siden. Tiltak igangsatt: fastvakt, dempet belysning, klokke og kalender, briller og høreapparat på, drikke tilbudt hver time. Effekt vurderes kl. 23 og ved morgenstell.»
Legg merke til hva som gjør notatet faglig: det beskriver endring fra pasientens eget utgangsnivå, tidspunkt, konkrete målinger, hva som ble varslet, hvem som ble varslet, og når effekten skal vurderes. Malen for journalnotat, rapport og avvik følger samme oppskrift.
Når du skal varsle - og hvor
Varsle når som helst når forvirringen er nyoppstått, når den kommer sammen med feber, rask pust, lav metning, fall, smerter eller endret allmenntilstand, og når pasienten ikke lenger får i seg væske. Skriv ned klokkeslett, målinger og hva du selv har gjort, og si det muntlig til sykepleier i tillegg - ikke bare i journalen.
Hvor pasienten skal behandles, er en medisinsk vurdering. Hjemmeboende som utvikler delirium, bør som hovedregel legges inn akutt for utredning. På sykehjem må legen vurdere om innleggelse gir mer belastning enn nytte, og der er dine observasjoner en del av grunnlaget.
Pårørende ser endringen først
Nesten alltid sier datteren eller sønnen: «Hun er ikke seg selv.» De har rett. Pårørende kjenner pasientens normale tilstand bedre enn noen i avdelingen, og de fanger opp endringer vi overser fordi vi ser pasienten i korte øyeblikk. Spør dem hva som er annerledes, når det startet, og hva som pleier å roe henne. Samtidig trenger de en forklaring på hva delirium er - mange tror at moren har fått en ny og alvorligere demensdiagnose, og blir unødvendig redde.
Fem feil som koster poeng
- Å skrive «akutt forvirring» uten å si hva som er endret fra pasientens vanlige tilstand, og når det startet.
- Å konkludere med demens eller alderdom uten å lete etter en somatisk årsak. Det motsatte av det hele artikkelen handler om.
- Å foreslå beroligende eller fiksering uten ordinasjon og uten hjemmel i lov.
- Å glemme medisinlisten og abstinens. Oppstart, doseøkning og plutselig stans av beroligende, opioider eller alkohol er klassiske utløsere.
- Å beskrive uro uten klokkeslett, uten målinger og uten NEWS2 - og uten å si hvem du varslet.
Vanlige spørsmål om delirium
Kan delirium gå over av seg selv?
Det kan gå helt tilbake, men bare når den utløsende årsaken behandles. Hos noen kan forvirring og uro vedvare i mange dager etter at infeksjonen er behandlet. Derfor skal delirium alltid utredes, ikke avventes.
Hva er den viktigste forskjellen på delirium og demens?
At delirium kommer brått - i løpet av timer til dager - og svinger gjennom døgnet. Demens utvikler seg over måneder og år. En pasient med demens kan få delirium på toppen, og da er det den brå endringen du skal reagere på.
Kan jeg gi sovemedisin når pasienten er urolig om natten?
Nei, ikke uten ordinasjon. Benzodiazepiner bør ikke brukes ved delirium fordi de kan forverre forvirringen og øke fallrisikoen. Det du kan gjøre, er å skjerme, dempe lys, reorientere, sitte hos pasienten og rapportere til sykepleier eller lege.
Hvordan oppdager jeg delirium hos en pasient som ikke kan snakke?
Se etter endring i våkenhet og kontaktbarhet, om pasienten følger deg med blikket, om hun reagerer på kjente stemmer, og om tilstanden svinger mellom stell og kveld. Fluktuasjon er et nøkkelord også her. Målinger, urin og avføring, smerte og medisinliste blir enda viktigere når du ikke kan spørre.
Skal pasienten alltid legges inn i sykehus?
Nei, ikke alltid. Hjemmeboende med nyoppstått delirium legges som hovedregel inn akutt for utredning, mens det på sykehjem gjøres en vurdering av om innleggelse gir mer belastning enn nytte. Det er legens beslutning, men den bygger på observasjonene dine.
Kilder
- Nasjonalt senter for aldring og helse: Delirium - akutt forvirring
- Helsedirektoratet: Delirium - psykiske lidelser hos eldre
- Helsedirektoratet: Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand
- NHI: Delirium
Les også: slik skriver du tiltaksplanen, søvnproblemer hos eldre og obstipasjon og forstoppelse.
Ingen kommentarer:
Legg inn en kommentar