Sårstell: Prosedyre, kompresjon og tiltaksplan-eksempel

Hva gjør du når bandasjen på leggsåret er gjennomtrukket, huden rundt er rød og varm, og du snart skal gå av vakt? Sårstell er en av oppgavene helsefagarbeidere utfører oftest, men også den oppgaven flest beskriver for kort i tiltaksplanen. Setningen "det ble utført sårstell" gir ingen poeng, verken på fagprøven eller på den skriftlige eksamenen. Det som gir poeng, er at du kan skille mellom ulike typer sår, at du oppdager det som er farlig, at du begrunner valgene dine og at du dokumenterer det du ser.

I denne artikkelen får du de fire sårtypene du må kunne skille mellom, observasjonen du gjør på fem minutter, prosedyren steg for steg, grensene for kompresjonsbehandling, et journalnotat du kan herme etter og et ferdig tiltaksplan-eksempel med faglig begrunnelse.

Sår er ikke én ting: fire typer du må skille mellom

Hvordan du steller et sår, avhenger av hvorfor såret har oppstått. Helsedirektoratet definerer for eksempel et kronisk venøst leggsår som et sår distalt for kneet som skyldes venøs sykdom og som ikke tilheler i løpet av seks uker. De fire typene du møter i praksis er:

• Venøst leggsår: skyldes dårlig tilbakestrømning av blod i beinet. Det sitter typisk på innsiden av leggen, væsker mye, og beinet er hovent med brunlige hudforandringer. Det blir verre når beinet henger ned, og bedre når det ligger høyt.
• Arterielt sår: skyldes manglende tilførsel av blod. Fot og legg er ofte kald, blek eller blålig, såret væsker lite, sitter gjerne på tå, hæl eller mellom tærne, og pasienten kan ha smerter i hvile og om natten.
• Diabetisk fotsår: oppstår fordi nervene er skadet (nevropati) og sirkulasjonen er dårlig. Dette er arten sår som kan oppdages sent, fordi pasienten rett og slett ikke kjenner smerten.
• Trykksår: oppstår av trykk over benutspring hos personer som ligger eller sitter mye. Se forebygging og behandling av trykksår for gradering og tiltak.

Mange pasienter har to typer samtidig. Da er det kombinasjonen som bestemmer behandlingen, og den vurderingen gjør sykepleier eller lege. Jobben din er å beskrive såret, ikke å gjette diagnosen.

Observasjon på fem minutter: dette ser du etter

Uansett hvilket sår du steller, skal du gjøre den samme observasjonen. Bruk den systematisk slik at ingenting blir borte i travle vakter:

• Mål: størrelse i centimeter (lengde, bredde, dybde), lukt, væskemengde, sårkanter og om såret har tunneler eller undrelommer.
• Sårbunn: rød og kornet (granulasjon, det gode tegnet), gul-gråhvit fibrin, eller svart nekrose. Død hud skal ikke bli liggende og hemme tilheling.
• Hud rundt såret: rødme, varme, hevelse, sprekkdannelser, eksem og oppbløtt, macerert hud.
• Sirkulasjon: fotpuls, hudtemperatur, farge, og hvor fort huden lysner igjen når du trykker. Kald, blek og langsomt lysnende fot er et varsel.
• Følelse: kjenner pasienten berøring, stikking eller varme? Nedsatt følelse er kjernen i diabetisk fotsår.
• Smerter: spør alltid. Smerte ved sårstell gir motstand, muskelspenning og dårligere utførelse.
• Allmenntilstand: feber, slapphet, forvirring hos eldre.

Hvorfor kompresjon er hovedbehandlingen ved venøst leggsår

Ved venøst leggsår er det ikke salven som gir tilheling, men trykket. Helsedirektoratet oppgir at behandlingen primært er kompresjonsbandasje og heving av leggen, og retningslinjen for antibiotika i primærhelsetjenesten er tydelig på at venøse leggsår alltid er kolonisert med bakterier uten at det skal behandles med antibiotika. Kompresjonsbehandling og sårstell er den primære behandlingen der. Norsk legemiddelhåndbok oppgir at 60 til 70 prosent av venøse sår hos ellers friske pasienter tilheler innen tre måneder ved optimal konservativ behandling, og at pasienten skal bruke kompresjonsstrømpe også etter at såret er grodd for å hindre at det kommer tilbake.

Nettopp derfor må du kjenne grensen: kompresjon er ikke trygt på alle bein. Ankel-arm-indeks (AAI) måles før oppstart, og Store medisinske leksikon oppgir at blodgjennomstrømningen er svekket ved AAI under 0,9 og kritisk nedsatt under 0,5 - et leggsår med AAI under 0,5 gror ikke før tilførselen bedres. Ved AAI under 0,8 skal kompresjonen være svakere og vurderes av fagperson, og ved under 0,6 er den ofte kontraindisert. Som helsefagarbeider skal du ikke starte eller endre kompresjonsbehandling på eget initiativ. Du skal vite hvorfor den er foreskrevet, følge leggingsmetoden, og rapportere hvis foten blir kald, blå eller vond etterpå.

Sårstell steg for steg

1. Forbered: les tiltaksplanen og journalen, sjekk hva som er foreskrevet av bandasje og kompresjon, og gjør utstyret klart før du begynner.
2. Informer og få medvirkning: fortell hva du skal gjøre, hvor lang tid det tar, og spør om smerter. Samtykke er grunnvilkåret for helsehjelp.
3. Håndhygiene og smittevern: desinfiser hendene før og etter, bruk hansker og forkle etter prosedyre. Håndhygiene er det enkeltiltaket som betyr mest for å unngå smitte.
4. Fjern gammel bandasje: løsne forsiktig. Har den festet seg, fukter du i stedet for å rive.
5. Rens: skyll med lunkent kranvann. Harde nekroser, større fibrinfester og dødt vev fjernes etter avtale av sykepleier eller lege.
6. Beskytt huden rundt: sinkpasta eller barrierefilm hindrer at frisk hud blir oppbløtt og macerert.
7. Velg bandasje etter væskemengde: absorberende ved svært væskende sår, mindre og enklere valg ved tørt sår. Produkt brukes som foreskrevet.
8. Legg kompresjonen etter metode: nok polstring, jevnt trykk, hæl og tå skal være med i vurderingen. Denne delen er sjelden en helsefagarbeideroppgave, men du skal kunne observere resultatet.
9. Sjekk sirkulasjonen etterpå: farge, temperatur, tær, evne til å bevege tærne, og spør om smerter.
10. Rapporter og dokumenter: skriv ned det du så og gjorde, før du går videre.

Skiftefrekvensen styres av væskingen. Norsk legemiddelhåndbok oppgir at det er vanlig med skift to ganger per uke de første én til to ukene, deretter én gang i uken - og oftere hvis bandasjen er gjennomtrukket. Å bytte bandasje oftere enn nødvendig skader sårbunnen og koster pasienten smerte.

Infeksjon - når du skal varsle videre

Kolonisering og infeksjon er to forskjellige ting. Kroniske sår er alltid kolonisert med bakterier, og retningslinjen for antibiotika i primærhelsetjenesten sier at kolonisering uten infeksjonstegn ikke skal behandles med antibiotika. Varsle når du ser økte lokale tegn som tiltagende rødme, varme, hevelse og smerte, puss eller forandret lukt, eller en rød strek som beveger seg oppover beinet. Feber, redusert allmenntilstand og forvirring hos en eldre pasient er systemiske tegn og skal meldes umiddelbart.

Ett unntak å huske: ved venøst leggsår betyr økt væsking ofte at kompresjonen er for svak eller at det er bakterievekst lokalt. Det skal vurderes av fagperson, ikke løses med å slutte med kompresjonen på egen hånd.

Diabetisk fotsår: forebygging er jobben din

NHI oppgir at omtrent 7 til 10 prosent av alle med diabetes har eller har hatt et diabetisk fotsår, og at risikoen øker med varigheten av sykdommen. Helsedirektoratets retningslinjer for diabetes sier at alle personer med diabetes skal ha regelmessig undersøkelse av føttene for nevropati og redusert sirkulasjon. Undersøkelsen er helsetjenestens ansvar, men den daglige observasjonen er din.

Slik gjør du det i praksis: se på begge føttene hver gang du hjelper med stell, også mellom tærne, under fotsålen og på hælen. Se etter rødme som ikke blekner når du trykker, hard hud, sprekker, tørr hud mellom tærne, hevelse, feilstilte negler - og sår pasienten ikke har kjent. Kjenn innvendig i skoen med hånden hver gang den tas på. Helsedirektoratet oppgir videre at den som har diabetes med nedsatt følelse ikke skal gå med varme fotbad, klippe hard hud eller bruke sko som ikke er tilpasset. Finner du et sår: varsle, ikke vent til neste uke. Se også blodsukker, prosedyren og lunsjvalgene ved diabetes.

Ernæring, smerter og medvirkning

Et sår som skal gro trenger byggesteiner. Protein, vitamin C og sink er sentralt i sårheling, og retningslinjen for forebygging og behandling av underernæring sier at risiko for underernæring skal kartlegges, følges opp med tiltak og dokumenteres i journalen. I praksis betyr det at matlyst, vekt og væskeinntak er en del av sårbehandlingen, ikke et sidekapittel. Får ikke pasienten i seg nok, gror såret dårligere uansett hvor pen bandasjen er. Se kartlegging av ernæringsbehov og tilrettelegging av måltider.

Smerter og medvirkning hører til samme kapittel. Helsehjelp kan bare gis med samtykke, og pasienten har rett til å medvirke. Møter du motstand, skal du ikke tvinge: undersøk om det handler om smerte, frykt, at det er kaldt, at det lukter, eller at pasienten ikke forstår hva som skjer. Del opp, ta pause, gi valg der det er mulig, og meld fra til sykepleier. Ytterligere eksempler finner du i etikk på eksamen: når pasienten sier nei.

Dokumentasjon: journalnotatet som holder

Ifølge helsepersonelloven § 40 skal journalen inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. For sår betyr det beskrivelse av hva du så, ikke bare at noe ble gjort. Helsedirektoratets rundskriv om dokumentasjonsplikt viser til at stikkordsmessige og mangelfullt strukturerte journalnotater har vært vurdert som i strid med plikten. Sammenlign disse to notatene fra samme situasjon:

• Slik gir det ikke poeng: "Sårstell utført. Ser fint ut."
• Slik beskriver du faglig: "Sårstell venstre legg kl. 09.15. Sår ca. 3 x 2 cm, uendret størrelse siden forrige skift. Kornet rød sårbunn, moderat væsking, ingen lukt. Hud rundt såret rød og varm ca. 2 cm utenfor sårkanten, uendret fra i går. Pasienten oppgir 5 av 10 i smerte ved rens og får pause underveis. Bandasje lagt etter tiltaksplan, sirkulasjon i tærne kontrollert etterpå: varm og normal farge. Ingen feber."

Det andre notatet kan neste kollega og sykepleier faktisk bruke. Det første kan ingen bruke, og det er nettopp det som gir trekk på fagprøven. Se journalnotat, rapport og avvik på fagprøven.

Tiltaksplan-eksempel: Marit (82) med venøst leggsår

Marit bor hjemme, har hjertesvikt og et venøst leggsår på venstre legg. Hun får hjemmesykepleie to ganger i uken, sover dårlig på grunn av smerter, og har spist mindre de siste ukene. Slik kan planen se ut:

Behov og ressurser	Mål	Tiltak	Begrunnelse
Væskende leggsår, hoven ankel	Såret tilheler, ødemet avtar	Sårstell etter plan, kompresjon som foreskrevet, beinet høyt når hun sitter, veiing fast	Kompresjon og heving er primærbehandling ved venøst leggsår ifølge Helsedirektoratet
Smerter ved sårstell	Stellet gjennomføres med minst mulig smerte	Informere på forhånd, gi avtalt smertelindring før stellet, pause ved behov, rolige bevegelser	Ubehandlet smerte gir motstand, dårligere utførelse og lavere tillit
Lite matlyst, mulig vekttap	Stabil vekt og tilstrekkelig næring	Kartlegge matlyst og vekt, tilrettelegge måltider, næringsdrikk etter avtale, dokumentere inntak	Underernæring gir dårligere sårheling og økt infeksjonsrisiko
Risiko for infeksjon	Ingen infeksjonstegn	Daglig observasjon av hud og sår, måling av sårstørrelse ukentlig, varsle ved endring	Tidlig oppdagelse forhindrer forverring og innleggelse
Uro og dårlig søvn	Bedre søvn og mindre uro	Kveldsstell til fast tid, smertevurdering før natt, rolige omgivelser	Smerter og bekymring forverrer søvn, som igjen påvirker matlyst og mobilisering

Legg merke til at planen ikke bare handler om såret. Den handler om det såret trenger for å gro: næring, mindre smerte, mindre ødem og god observasjon. Den formen - behov, mål, tiltak og begrunnelse - er den samme som går igjen i tiltaksplan-oppgavene. Se hvordan du skriver hva, hvordan og hvorfor. Berører sårstellet også urinveier og hud i underlivet, finner du tiltak i inkontinens: prosedyre, eksempel og verdighet.

Vanlige spørsmål om sårstell

1. Skal jeg bruke sterilt utstyr ved sårstell?

Ved kroniske sår som leggsår og diabetiske fotsår brukes rent utstyr og rene hansker etter prosedyre, fordi såret ikke ligger i en steril kroppshule. Ved nye, kirurgiske eller dype sår følger du virksomhetens prosedyre for sterilt stell. Poenget er at du aldri tar på sårbunnen med urene hender, og at du vet hvorfor du valgte utstyret du brukte.

2. Hvor ofte skal et leggsår skiftes?

Etter væskingen. Vanlig opplegg er skift to ganger per uke de første én til to ukene og deretter én gang i uken, men gjennomtrukket bandasje betyr tettere skift. Hyppigere skift enn nødvendig river i sårbunnen og gir mer smerte.

3. Kan alle leggsår behandles med kompresjon?

Nei. Ved arteriell sykdom kan kompresjon redusere blodtilførselen ytterligere. Ankel-arm-indeks vurderes før oppstart: under 0,8 brukes svakere kompresjon, og under 0,6 er kompresjon ofte kontraindisert. Eldre pasienter skal ikke starte kompresjonsbehandling uten at dette er vurdert.

4. Hva gjør jeg når pasienten ikke vil ha hjelp til sårstellet?

Du informerer, undersøker årsaken og forsøker medvirkning - ikke tvang. Finner du ingen samarbeidsform, melder du til sykepleier eller lege, slik at vurderingen blir gjort av noen med ansvar for det, og du dokumenterer hva som ble forsøkt og hva pasienten sa.

5. Kan helsefagarbeideren fjerne død hud i såret?

Løse fibrinbelegg og forsiktig rens hører til sårstellet. Harde nekroser og større opprenskning er helsetjenestens vurdering, og skal avtales med sykepleier eller lege. Din oppgave er å beskrive hva du ser, ikke å skjære i såret.

6. Hva bør jeg huske hvis jeg får sårstell på fagprøven?

Fire ting: kjenn sårtypen, mål og beskriv såret, begrunn tiltakene med fagkunnskap, og dokumenter etterpå. Sensor ser etter hygiene og smittevern, ergonomi, kommunikasjon og medvirkning, faglig begrunnelse, og at du reflekterer over det du gjorde.

Kilder

• Helsedirektoratet: kronisk hudsår (S97) og infisert venøst leggsår
• Helsedirektoratet: diabetisk fot og nevropati og forebygging og behandling av underernæring
• Helsedirektoratet: dokumentasjonsplikt, helsepersonelloven med kommentarer
• Norsk legemiddelhåndbok: kroniske ulcerasjoner og sårbehandling
• NHI: diabetisk fotsår
• Store medisinske leksikon: ankel-arm-indeks
• Lovdata: helsepersonelloven og pasient- og brukerrettighetsloven, samt pasientjournalforskriften
• FHI: håndhygiene